■ 장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시 [별지 제1호서식]
본인부담금 감경신청서
신청인 (수급자)	성 명 (전화번호)	(☎: )
	장기요양 인정번호	(장기요양등급 : )
	주 소
대리인	성 명		생년월일
	유 형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 등 2. 사회복지전담공무원
	주 소
	전화번호	(휴대전화)
신청사유
「노인장기요양보험법」제40조제3항제2호, 같은 법 시행규칙 제4조제2항제4호, 제35조제1항제3호 및 제36조제2항제3호에 따른 본인부담금 감경을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	(대리인 관련 서류) 1. 수급자의 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 등 : 수급자와의 신분관계를 증명하는 서류 2. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ※ 본인부담금 감경을 받으려는 직장가입자(피부양자를 포함한다)의 재산과표액(「국민건강보험법 시행령」 제42조제3항제1호를 말한다)이 공단이 보유한 자료와 상이한 경우, 토지ㆍ건물 등기부등본 등 해당 증빙자료를 제출하여야 함.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]